城镇职工医疗保险政策解读

为进一步完善全市城镇职工医疗保险制度，提高参保人员医疗待遇水平。市政府出台了《平凉市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》《平凉市公务员医疗补助管理办法》和《平凉市企业职工大额医疗保险管理办法》，对城镇职工医疗保险缴费政策及待遇标准等作了调整，此次政策调整从2020年1月1日起实施。现就有关政策要点解读如下：

一、背景情况

2014年6月19日市政府办印发的《平凉市城镇职工医疗保险3个实施办法》（平政办发〔2014〕82号）有效期为5年，2019年已到期，需重新修订印发；根据省政府批复，2000年全市城镇职工基本医疗保险启动实施，自启动以来一直执行“双基数”缴费（即职工退休后单位仍按退休工资的6%缴纳基本医疗保险），不符合《社会保险法》第二十七条相关规定。同时，省医保局、省财政厅下发《关于规范城镇职工基本医疗保险缴费基数的通知》（甘医保发〔2019〕68号），要求凡是将退休人员退休费纳入基本医保缴费基数的市州要予以规范调整。为了规范城镇职工基本医保缴费政策，减轻用人单位缴费负担，进一步提升保障水平，结合基金收支情况，对现行的平凉市城镇职工医疗保险3个实施办法部分内容进行了调整。经市政府第45次常务会议讨论通过，出台了《平凉市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》《平凉市公务员医疗补助管理办法》和《平凉市企业职工大额医疗保险管理办法》。

二、城镇职工医疗保险政策主要内容及调整变化情况

（一）《平凉市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》

《平凉市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》共九章四十七条，由总则、参保范围、基金筹集、待遇标准、基金管理、医疗服务管理、工作职责、法律责任和附则构成。主要是对基本医保缴费政策和住院起付线、报销比例、支付限额和门诊特慢病等待遇政策进行了调整，对生育保险并入职工基本医保后的缴费、待遇进行了明确。

1.调整城镇职工基本医保缴费政策。停止执行现行的城镇职工基本医保“双基数”缴费，明确退休人员最低缴费年限，改为实施“单基数缴费”。参加城镇职工基本医疗保险的人员须连续参保并足额缴费至退休，退休时连续缴费年限达到15年以上的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。对于统筹区域外转入我市的参保人员，接续医疗保险关系后，退休时在我市实际缴费年限满5年且累计缴费年限达到15年以上的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。职工办理退休手续时未达到最低缴费年限的，一次性缴纳不足年限（按月计算）的基本医疗保险费，缴费后享受退休人员基本医疗保险待遇。

在费率上，适当提高了在职职工单位缴费费率，生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴。原在职职工单位缴费费率由6%提高至7%，退休职工退休时连续缴够15年不再缴费，正常享受医保待遇；原生育保险单位缴费费率1%，个人不缴费，生育保险并入基本医保后，两项缴费费率合并计算确定新的缴费费率。最终确定在职职工由用人单位按上年度本人年工资总额的8％缴费（基本医保7%、生育保险1%），个人按本人年工资总额的2％缴费。灵活就业人员基本医疗保险费按上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的4.5%缴纳。

2.城镇职工基本医保个人账户划转比例保持不变。城镇职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户的比例按职工年龄分为：45周岁（含45周岁）以下的职工按本人缴费工资的1.5%划入，46周岁以上至退休前的职工按本人缴费工资的2%划入，退休人员按退休费的3.2%划入。以灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险的，不建立个人账户。

3.调整城镇职工基本医保住院待遇政策。提高基本医保起付线，一级医院仍为200元，二级医院仍为500元，三级医院由560元提高至700元，本市行政区域外就医由700元提高至1000元，在一个参保年度内，从第二次起住院起付标准减半执行。降低乙类药品和乙类项目个人自付比例，乙类药品个人自付比例由15%降低至10%，乙类项目个人自付比例由20%降低至15%。提高住院报销比例，参保职工在本市区域内因病住院治疗的，在职职工90%，退休人员92%；办理转诊转院手续后转本市行政区域外住院治疗的，在职职工由80%提高至85%，退休职工由82%提高至87%；未办理转诊转院手续在本市行政区域外住院治疗的，在职职工70%，退休人员72%。提高基本医保统筹基金年度最高支付限额，由5万元提高至8万元，生育保险并入职工基本医疗保险后，生育待遇支付不计入基本医保统筹基金年度最高支付限额。

4.扩大门诊特殊慢性病病种范围。门诊特慢病病种由原来的20种增加至33种。Ⅰ类疾病包括尿毒症透析治疗、慢性再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植抗排异治疗；Ⅱ类疾病包括精神分裂症、抑郁症、躁狂症、慢性肾炎并发肾功能不全、肝硬化（失代偿期）、脑瘫、癫痫、心脏病并发心功能不全、心脏瓣膜置换抗凝治疗、急性心肌梗塞介入治疗术后、强直性脊柱炎、重症肌无力、股骨头坏死。Ⅲ类疾病包括高血压（Ⅱ级及以上）、冠心病二级预防治疗、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿（类风湿）性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、糖尿病伴并发症、椎间盘突出、重症帕金森氏病、支气管哮喘、血小板减少性紫癜、老年痴呆症、甲状腺功能亢进（减退）。尿毒症透析治疗的基本医保支付限额由3万元提高至6万元。

5.明确生育保险并入基本医保后待遇政策。生育保险待遇包括生育医疗费用、计划生育医疗费用和生育津贴、产前门诊检查费用，两项保险合并后，生育保险待遇从职工基本医疗保险统筹基金生育待遇支出项目中支付。生育医疗费用由原定额报销调整为按照职工基本医疗保险普通疾病住院政策进行报销。适当提高计划生育医疗费用和产前门诊检查费定额报销标准。延长生育津贴发放期限，此次政策调整明确全市企业女职工在《甘肃省人口与计划生育条例》规定的产假期间，单位应当按照《中华人民共和国劳动法》等法律法规发放产假工资，产假工资低于生育津贴标准的，由基本医疗保险基金补足差额。全额、差额拨款单位按原渠道发放工资，不享受生育津贴。

（二）《平凉市公务员医疗补助管理办法》

《平凉市公务员医疗补助管理办法》共七章二十二条，由总则、医疗补助的范围、统筹层次、经费筹集、补助标准、基金管理、附则构成。主要是调整了报销比例、最高支付限额和门诊特慢病病种范围。

1.缴费费率保持不变。用人单位按单位上年度职工缴费工资总额（含退休人员退休金）的3%缴纳。其中:1%用于建立个人账户，2%用于建立公务员医疗补助统筹基金。

2.调整报销比例和最高支付限额。参保职工基本医保最高支付限额以内，应由个人负担的政策范围内住院费用补助标准由60%提高至70%；最高支付限额由24万元提高至36万元；8万元以上至36万元以内的政策范围内住院医疗费用补助标准，正高级专业技术职务的高级知识分子及退休人员，享受政府特殊津贴的专家和有突出贡献的优秀专家，正副地级干部及退休人员仍为95%，其他人员补助标准统一调整为90%。

3.扩大门诊特慢病病种范围。门诊特慢病病种与基本医疗保险保持一致，由20种扩大至33种，补助比例保持20%不变。

（三）《平凉市企业职工大额医疗保险管理办法》

《平凉市企业职工大额医疗保险管理办法》共四章十三条，主要对缴费标准和最高支付限额进行了调整。缴费标准由原来的120元/人/年（个人缴费60元、单位补助60元）提高至200元/人/年（个人缴费100元、单位补助100元）；最高支付限额由24万元提高至36万元。参保人员在一个统筹年度内住院费用和特殊慢性病门诊费用合并超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额8万元以上至36万元以下的政策范围内医疗费，企业职工大额医疗保险按仍90%予以补助。

（日期：2020年1月14日 来源：市医疗保障局）